Craniosacraal therapeut in Amsterdam

Bent u geïnteresseerd in craniosacraal therapie en viscerale manipulatie?

Vul alstublieft het onderstaande intake formulier in om een afspraak te maken.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Alvast bedankt voor de moeite!

Intake (NL) #1

Achternaam:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Adres:

Woonplaats:

Postcode:

Tel nummer:

M/V:

Zorgverzekeraar:

Huisarts:

Email:

Diagnose huisarts:

Ziektegeschiedenis:

Onderstaande vragen graag zo volledig mogelijk beantwoorden.

Wat zijn uw klachten op het moment?

Wanneer zijn de klachten begonnen?

Is er sprake van eerdere trauma’s (ongeluk, hersenschudding e.d.)?

Bent u geopereerd (maakt niet uit hoe lang geleden)?

Hebt u in het verleden ontstekingen en/of infecties gehad (inwendige organen, gewrichten et cetera)?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja: welke?

Bent u zwanger, geeft u borstvoeding?

Wat voor werk doet u?

Hebben er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? Denk aan een verhuizing, (echt)scheiding, et cetera. Noteer met name de gebeurtenissen een half jaar tot een jaar voor het begin of toename van de klachten.

Hebt u andere behandelingen ondergaan voor deze klachten?

Hebt u specialistische hulp gekregen voor deze klachten (röntgenfoto’s, NMRI-scan et cetera)?

Wil je opschrijven welke ziekten en klachten je hebt gehad of nog hebt?

Hart en/of bloedvaten (bijv. hartziekte, vaatziekte, hartkloppingen, bloeddrukverhoging of -verlaging):

Ademhalingsorganen (bijv. allergische aandoeningen, chronische bronchitis, astma, pleuritis):

Bloed (bijv. bloedziekte, geelzucht (hepatitis A of B)):

TBCHersenen, ruggenmerg (bijv. duizelingen, toevallen, chronische hoofdpijn, beroerte, verlammingRug, reuma):

Botten (gewrichtsklachten, ischias, rugklachten, scoliosis, kyphosis, voetklachten, neiging tot botbreuken, osteoporose):

Spijsverteringsorganen (bijv. maag- en ingewandklachten, galstenen, galblaasontsteking, dikke darmontsteking):

Urinewegen (bijv. nierstenen, nierziekte, ontsteking of aandoening aan urinewegen):

Ogen en oren (bijv. ontstekingen, afwijkingen, Middenoorontsteking, doofheid):

Geslachtsorganen (bijv. klachten over baarmoeder, eierstokken, menstruatie, vleesboom, prostaat):

Stofwisseling (bijv. schildklierafwijkingen, suikerziekteLichaamsgewicht:afwijkingen van het normale gewicht, eetstoornis, zoals anorexia, boulimiaInfectueuze ziekten of infectueuze huidziekten):

Enige andere ziekte, kwaal of klacht, kanker:

Ik heb Voorwaarden en Privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord

Ik heb Toestemming voor Therapie gelezen en ga ermee akkoord

Checkbox veld

Ik geef toestemming voor de verwerking van mij persoonlijke gegevens

Ontdek mijn tarieven en volg mijn op Instagram.